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PATIENT SUMMARY – Profilo Sanitario Sintetico Si va velocemente delineando la struttura del Patient Summary - Profilo Sanitario Sintetico - il documento elettonico di esclusiva competenza dei medici di medicina generale/pediatri di libera scelta, previsto dall'Art.3 ACN del 8 luglio 2010. Sebbene non ancora totalmente ufficializzato, il Patient Summary insieme ai Referti, ai Verbali di Pronto Soccorso, alle Lettere di dimissione, costituirà il nucleo minimo del FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico). Il Patient Summary è un documento informatico sanitario che riassume la storia clinica del paziente e la sua situazione corrente creato ed aggiornato dal MMG/PLS ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia clinica del paziente che permetta un rapido inquadramento del paziente , contiene dati clinici significativi utili anche in caso di emergenza, ha lo scopo di favorire la continuità delle cure. Il Patient Summary è stato definito in modo che sia interoperabile a livello europeo in accordo con quanto definito all'interno del progetto europeo EPSOS, dovrà essere reso disponibile a livello nazionale.
Il Patient Summary è quindi un documento: - unico: all’interno del dominio di condivisione documentale del FSE deve esistere un solo Profilo Sanitario Sintetico “valido” per paziente (la data del documento permette al sistema di stabilire quale sia il più recente e quindi quello da rendere consultabile). - con un unico autore: è creato, aggiornato e mantenuto solo dal MMG/PLS; non può essere creato in maniera automatica a partire dal FSE; è sempre frutto di una valutazione professionale e la frequenza di aggiornamento, che deve essere adeguata, è a discrezione del MMG/PLS; - sintetico: riporta solo le informazioni essenziali; - non clinicamente specializzato: il contenuto deve essere tale da contribuire alla continuità di cura a prescindere dallo scenario d’uso (Emergenza, Continuità Assistenziale, etc.) - non ha un destinatario predefinito; DATI OBBLIGATORI | Intestazione | | elemento | descrizione | | Dati del paziente | Cognome, nome, codice fiscale, sesso, età in anni, data di nascita, comune di nascita, indirizzo di domicilio, telefono (sono importanti eventuali esenzioni e l’appartenenza ad una rete di patologia) | | Dati del medico | Cognome, nome, codice fiscale, indirizzo e-mail, telefono | | Dati del paziente | | elemento | descrizione | codifica | | Stato corrente del paziente | Indicazioni socio-assistenzialirilevanti, in particolare, in fase di dimissione del paziente dalla struttura al fine di attivare adeguati percorsi assistenziali necessari (ad es. capacità motoria, stato mentale, autosufficienza….). Il set di informazioni rappresentabili è il seguente:
• Capacità motoria
• Stato mentale
• Attività quotidiana (professionali e personali che potrebbero condizionare lo stato di salute del paziente)
• Autosufficienza
• Capacità di comunicazione
• Percezione | non codificato | | Lista problemi rilevanti e diagnosi codificate | Riporta l’attuale situazione clinica (patologie croniche e/o rilevanti) del paziente: sintomi, attuali e passati, del paziente; condizioni, sospetti diagnostici e diagnosi certe, screening oncologici; lista malattie pregresse se rilevanti, dipendenze. | codifica ICD-9CM integrato con la voce: ”non riscontrati” (definizione da concordare) | | Organi mancanti/trapianti/espianti | non codificato | | Allergie, reazioni avverse ai farmaci o ai mezzi di contrasto o ad altre sostanze, intolleranze, rischi immunitari | Riporta la rappresentazione di eventuali allergie e reazioni avverse ai farmaci o a sostanze scatenanti: tipo di reazione, stato.
L’assenza di allergie o di reazioni allergiche conosciute va dichiarata così come se non rilevate perché non a conoscenza. | Per le somministrazioni farmaceutiche: ATC/AIC. Allergeni non farmacologici: non presente | | Protesi, impianti e ausili | Riporta la rappresentazione delle informazioni relative alle protesi impiantate e dispositivi permanenti. | codifica ICD-9CM; integrato con la voce: ”non riscontrati” (definizione da concordare) | | | | | | DATI RACCOMANDATI | Dati del paziente | | elemento | descrizione | codifica | | Anamnesi familiare | Potenziali rischi del paziente in relazione alla storia dei membri familiari (rischio eredo-familiare). | codifica ICD-9CM | | Fattori di rischio (abitudini di vita) | Riporta la rappresentazione di tutte le abitudini di vita rilevanti per il quadro clinico del paziente (ad esempio fumatore, dipendenza da stupefacenti o da alcool, esposizione a sostanze tossiche). | non codificato | | Terapie farmacologiche per patologie croniche o attuali rilevanti | Riporta la rappresentazione delle informazioni relative alle terapie farmacologiche. Si tratta di farmaci somministrati in maniera continuativa oltre a quelli riferiti alle prescrizioni effettuate nell’ultimo mese integrate eventualmente da altre riconosciute come rilevanti dal medico. | Farmaci: ATC/AIC | | Vaccinazioni | Riporta lo stato attuale delle vaccinazioni effettuate dal paziente di cui è a conoscenza il medico di famiglia (tipo di vaccino, data e modalità di somministrazione). | ATC/AIC o altra codifica non definita se il vaccino non è presente nelle codifiche di cui sopra | | Accertamenti diagnostici (esami di laboratorio e strumentali),trattamenti e procedure terapeutiche, chirurgiche e trial clinici, visite rilevanti | Vengono riportati, se rilevanti: · i risultati degli accertamenti registrati negli ultimi 2 anni con particolare attenzione per la branca cardiologica e i risultati di accertamenti di laboratorio (ultimi 3 risultati) · Interventi chirurgici · Trattamenti e procedure terapeutiche · Esiti di visite specialistiche · l’eventuale partecipazione a trials clinici | codifica dell’accertamento: - codifica regionale o nazionale (indicare quale) | DATI FACOLTATIVI | Intestazione | | Eventuali nominativi da contattare | Persona da contattare (nel caso in cui il paziente sia minore, o nel caso in cui non sia in grado di intendere o volere) | | Dati del Paziente | | | elemento | descrizione | codifica | | | Assenso/dissenso donazione d’organi | Contiene la dichiarazione del donatore prevista dall’art.23 comma 3 L.91/99 se è dichiarata al MMG/PLS | non codificato | | | Lista problemi rilevanti e diagnosi codificate | Altre patologie di recente insorgenza | codifica ICD-9CM integrato con la voce: ”non riscontrate” (definizione da concordare) | | | Patologie non croniche | codifica ICD-9CM | | | Anamnesi familiare | Riporta l’anamnesi familiare dei genitori e parenti biologici rilevante per definire il profilo di rischio del paziente.
I dati si possono sinteticamente definire come una lista di patologie geneticamente rilevanti che influenzano/hanno influenzato i parenti:
• Grado di parentela biologica (Padre, Madre, fratelli, nonni, figli, collaterali)
• Patologie del parente
• note | codifica ICD-9CM; | | | Gravidanza e Parto | Riporta la rappresentazione di tutte le gravidanze e parti della paziente ed eventuali complicazioni derivate. | in fase di valutazione l’eventuale sistema di codifica | | | Parametri di monitoraggio | Riporta la rappresentazione di tutti i parametri rilevanti ai fini del quadro clinico del paziente: l'ultima rilevazione della pressione arteriosa, il BMI, il peso, l’altezza, funzionalità polmonari, ecc. | in fase di valutazione l’eventuale sistema di codifica | | | Gruppo sanguigni | Rilevazione del "gruppo sanguigno" | non codificato | | | Piano di cura attivo | L’insieme delle informazioni su prescrizioni di prestazioni, interventi, appuntamenti, procedure attive e non terminate. | codifica come indicato nelle altre voci |
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